Eesti Arnold Schönbergi Ühing / Estonian Arnold Schoenberg Society		
reg.nr 80016765		
Tatari 13 (EMTA, muusikateadus), 10116 Tallinn, Eesti 		
http://www.schoenberg.ee		
schoenberg@schoenberg.ee		
IBAN: EE512200001120248880 		
SWIFT/BIC: HABAEE2X 		
		
AVALDAJA KONTAKTANDMED / CONTACT DATA OF APPLICANT		
avaldaja nimi / name of applicant		
isikukood / ID-code		
postiaadress / postal address		
www-lehekülg / www-page		
e-mail		
tel, fax / phone, fax		
IBAN		
SWIFT		

ÜHINGUST LAHKUMISE AVALDUS / STATEMENT OF WITHDRAWAL FROM THE SOCIETY		
		
Soovin lahkuda Eesti Arnold Schönbergi Ühingust. / 		
I would like to leave the Estonian Arnold Schönberg Society.		

		
kuupäev / date	allkiri (digitaalallkiri) / signature (digital signature)